開示内容

当院で保管されている診療記録等が対象となります※

ただし、次のものは川口市立医療センター診療記録開示基準の規定により開示できません。

・患者本人の生命、健康、生活又は財産を害するおそれがあるもの。

・診療記録の本人および開示請求者以外の個人情報（第三者情報）。

・患者以外の第三者の権利利益を害するおそれがあるもの。

・法令等の規定または法的拘束力のある指示により、開示することができないとされているもの。

・開示することにより、治療、請求事務等の適正な執行に支障を来すおそれがあるもの。

※　診断書、意見書、診療報酬明細書およびその他の診療記録以外の院内作成文書ならびに院外で作成された文書を除く

申込みができる方

患者本人を原則とさせていただきます。

ただし、下記、２－７に該当する方は患者との関係を確認する書類を提出のうえ、申込みをすることができます。

１．患者本人

２．未成年の患者の親権者

３．患者の成年後見人

４．患者本人から診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

５．患者本人から代理権を与えられた親族およびこれに準ずる者

６．患者本人が死亡している場合の相続人

７．成人の患者で判断能力に疑義がある場合に、現実に患者の世話をしている親族およびこれに準ずる者

必要書類

１．診療記録開示申込書（ダウンロードはこちら）

２．申込み者の本人確認書類

患者本人または代理権を与えられた親族等 （個人による申込み）	運転免許証、個人番号カード、在留カード、特別永住者証明書、 住民基本台帳カード等、住所および氏名が記載（印字） されており、本人に対して一に限り発行されるもの
弁護士、保険会社等 （代理人契約等に伴う申込み）	日本弁護士連合会の発行する身分証明書、 所属会社の職員証等

３．患者の診察券

４．申請者と患者との関係を確認する書類（申請者が患者本人の場合は必要ありません）

申込み者	確認書類
未成年の患者の親権者	・親権者であることが証明できるもの （続柄の入った住民票、戸籍謄本等） ・未成年者が１５歳以上である場合は患者本人の同意書 （ダウンロードはこちら）
成年後見人	・成年被後見人登記事項証明書
診療契約に関する代理権が 付与されている任意後見人	・公正証書
患者本人から代理権を与えられた 親族およびこれに準ずる者	・委任状（ダウンロードはこちら） ※委任状には、次のいずれかを行ってください ①委任状に委任者の実印を押印し、印鑑証明を添付 ②委任者の身分証明書の写しを添付
患者本人が死亡している場合の相続人	・本人の死亡が確認できるもの ・相続人であることが確認できるもの
成人の患者で判断能力に疑義がある場合に、 現実に患者の世話をしている親族 およびこれに準ずる者	・患者本人の判断能力に疑義があることがわかる書類 ※当院受診継続中であり、患者ご本人の現況が確認できる 場合は省略可 ・実質的に介護していると判断できるもの （続柄の入った住民票等）

※書類は、申込日前３０日以内に発行、作成されたものの原本に限ります。

※書類は、ボールペン等消えないもので記入してください 。

※同意書、委任状は、当院の書式の内容を網羅している任意書式も可とします。

申込み方法

必要書類をご持参のうえ、当院１階総合受付の[１][２]紹介患者・新患受付にお申し出下さい。

担当者が伺います。

受付時間	平日　8時30分～12時00分 ｜ 13時00～17時00分 開院土曜日　8時30分～12時00分
場所	1階総合受付　[1][2]紹介患者・新患受付
担当部署	経営企画課 病歴係 電話：048－287－2525（内線2016）

・受付日より３０日お時間をいただきます。なお、３０日以内に開示できない場合はその旨を連絡いたします。

・開示の準備ができましたら、お電話にてご連絡いたします。

・お渡しは、原則、請求者ご本人への手渡しとなります。

・遠方等、来院が困難な場合はご相談ください。

開示費用

開示には、下記の費用がかかります。

診療記録コピー代（白黒）	10円／枚
診療記録コピー代（カラー）	50円／枚
画像記録CD－R代	1,100円／枚

※クレジットカードはご使用できません。