診療記録（カルテ）開示のご案内

開示内容

当院で保管されている診療記録等が対象となります。
ただし、次のものは川口市立医療センター診療記録開示基準の規定により開示できません。

• 開示することにより患者本人への適切な治療に支障を来たす恐れのあるもの
• 診療記録以外の院内作成文書（診断書、意見書、診療報酬明細書　等）
• 川口市立医療センター以外で作成された文書（診療情報提供書、照会文書　等）
• 診療記録本人及び申込者以外の個人情報（第三者情報）

申込みができる方

原則として患者様ご本人のみとなりますが、次に掲げるご本人以外の方も患者様ご本人に代わって開示を申し込むことができる場合があります。

申込者	必要書類等
ご本人	身分証明書
親権者	申込者の身分証明書 親権者であることが証明できるもの（戸籍謄本等） 未成年者が15歳以上である場合は本人の同意書
成年後見人	申込者の身分証明書 成年被後見人登記事項証明書
相続人	申込者の身分証明書 相続人であることが証明できるもの（戸籍謄本等）
実質的な介護者 （同じ住所にお住まいの方）	申込者の身分証明書 実質的に介護していると判断できるもの（住民票等）

※身分証明書は1つで本人確認と認められるものと、2つの組み合わせで本人確認と認められるものがあります。

1つで認められるもの	公的機関が発行した写真付きの身分証明書 （運転免許証、旅券、マイナンバーカード　等）
2つで認められるもの	公的機関が発行した証明書の組み合わせ （住民票、各種被保険証、年金手帳　等）

申込み方法

開示を希望される場合、申込みが必要になるため1階総合受付の[1][2]紹介患者・新患受付にお申し出下さい。担当者が伺います。
なお、郵送での申込みは承っておりません。

受付時間	平日　8時30分～12時00分 ｜ 13時00～17時00分 開院土曜日　8時30分～12時00分
場所	1階総合受付　[1][2]紹介患者・新患受付
担当部署	経営企画課 病歴係 電話：048－287－2525（内線2016）

• 申込み日より15日営業日お時間をいただきます。
  なお、15日営業日以内に開示できない場合はその旨を連絡いたします。
• 開示の準備ができましたら、お電話にてお知らせいたします。
• お渡しは申込者ご本人への手渡しのみです。

開示費用

開示には、下記の費用がかかります。

診療記録コピー代（白黒）	10円／枚
診療記録コピー代（カラー）	50円／枚
画像記録CD－R代	1,100円／枚

※クレジットカードはご使用できません。